Ürün ve Hizmet Alan Gerçek Kişi Hasta Aydınlatma Metni

ÇANAKKALE ATLAS ÖZEL SAĞLIK HİZ. ve TİC. LTD. ŞTİ.

KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ HAKKINDA ÜRÜN VE HİZMET ALAN GERÇEK KİŞİ/HASTA AYDINLATMA METNİ

Çanakkale Atlas Özel Sağlık Hiz. ve Tic. Ltd. Şti. (“Özel Atlas Tıp Merkezi”) olarak, kişisel verilerinizin güvenliğine ve mahremiyetine oldukça önem veriyor ve bu verilerinizi işlemek ve muhafaza etmek için mümkün olan en üst seviyede güvenlik tedbirlerini almaya çalışıyoruz. Kişisel verilerinizi, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) ve ilgili yasal mevzuat kapsamında ve “veri sorumlusu” sıfatımızla aşağıda açıklanan kapsamda işlemekteyiz.

Özel Atlas Tıp Merkezi KVK Kanunun 10. maddesinde yer alan Veri Sorumlusunun“Aydınlatma Yükümlülüğü” başlıklı maddesi uyarınca; veri sorumlusunun kimliği, kişisel verilerinizin toplanma yöntemi ve hukuki sebebi, bu verilerin hangi amaçla işleneceği, kimlere ve hangi amaçla aktarılabileceği, veri işleme süresi ve KVK Kanunun 11. maddesinde sayılan haklarınızın neler olduğu ile ilgili sizi en şeffaf şekilde bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Aydınlatma Metninde yapılan açıklamalar, “Kişisel Verileriniz” ve “Özel Nitelikli Kişisel Verilerinizi” kapsamaktadır.

Özel Atlas Tıp Merkezi, tarafından işlemeye konu olan kişisel verileriniz:
	Kişisel Verinin İçeriği
Kimlik Verisi	Ad-soyad, T.C. Kimlik numarası, doğum yeri, doğum tarihi, cinsiyet, uyruk bilgisi, anne adı-baba adı gibi bilgileri içeren nüfus cüzdanı sureti, ehliyet ve pasaport gibi belgeler ile imza/paraf bilgisi
İletişim Verisi	Telefon numarası, açık adres bilgisi, e-posta
Müşteri İşlem Bilgisi	Çağrı merkezi kayıtları, Fatura, senet, çek bilgileri, Gişe dekontlarındaki bilgiler, Sipariş bilgisi, Talep bilgisi vb.
Hukuki İşlem Bilgisi	Adli makamlarla yazışmalardaki bilgiler, Dava dosyasındaki bilgiler vb.
Finans Verisi	Bilanço bilgileri, Finansal performans bilgileri, Kredi ve risk bilgileri, Malvarlığı bilgileri vb.
Sağlık Verisi	• Kan Grubunuz, • Sağlık Bilgileriniz, (Laboratuvar sonuçlarınız, test sonuçlarınız, muayene verileriniz, check-up bilgileriniz, reçete bilgileriniz vb) • Engellilik, malullük ve sakatlık durumunuz, • Kimlik olarak sunmanız halinde, Ehliyet üzerinde kullandığı cihaz ve protezler (ehliyet fotokopisi)bilgileriniz, • Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finanse edilen hizmetler kapsamında biyometrik verileriniz,
Biyometrik Veri	Avuç içi bilgileri, Parmak izi bilgileri, Retina taraması bilgileri, Yüz tanıma bilgileri vb.
Genetik Veri	Genetik veriler vb.
Pazarlama Verisi	İletişim tercih bilgileri, randevu hatırlatma kayıtları, bilgilendirme ve kampanya çalışmalarına ilişkin izin/ret kayıtları, hasta memnuniyeti anket yanıtları, geri bildirim formlarındaki bilgiler.
Risk Yönetimi	Ticari, teknik, idari risklerin yönetilmesi için işlenen bilgiler vb.
Fiziksel Mekân Güvenliği Verisi	Araç fotoğrafı, kişi fotoğrafı, kamera kayıtları
Görsel ve İşitsel Veri	Görüntü ve ses kayıtları

Kişisel Verilerinizin Toplanma Yöntemi ve Hukuki Sebebi:

Kişisel verileriniz Atlas Tıp Merkezi tarafından sağlanmakta olan kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçlarıyla ve Atlas Tıp Merkezi faaliyet konularına uygun düşecek şekilde; sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, çağrı merkezi, internet sitesi, sözlü, yazılı ve benzeri kanallar aracılığıyla elde edilmektedir. Sağlık verileriniz başta olmak üzere özel nitelikli kişisel verileriniz ve genel nitelikli kişisel verileriniz, Atlas Tıp Merkezi tarafından aşağıda yer alanlar dâhil ve bunlarla sınırlı olmaksızın bu maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı, sınırlı ve ölçülü şekilde işlenebilmektedir: Kişisel verileriniz, aşağıda ikinci maddede yer alan amaçlar doğrultusunda ve 6698 sayılı Kanun’un 5. ve 6. maddelerinde belirtilen kişisel veri işleme şartları ve amaçları kapsamında işlenebilmekte ve aktarılabilmektedir.

❖ Kanunlarda öngörülmesi

• 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu,

• 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu,

• 213 Sayılı Vergi Usul Kanunu

• 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu,

• 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu

• 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname,

• Ayakta Teşhis ve Tedavi hizmeti sunan Özel Sağlık Kuruluşları Yönetmeliği,

• Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği,

• Özel Hastaneler Yönetmeliği,

• Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleridir.

• 4721 Sayılı Türk Medeni Kanunu,

• 6098 Sayılı Borçlar Kanunu,

• 6502 sayılı Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun,

• 5651 Sayılı İnternet Ortamında Yapılan Yayınların Düzenlenmesi ve Bu Yayınlar Yoluyla İşlenen Suçlarla Mücadele Edilmesi Hakkında Kanun

❖ İlgili kişinin temel hak ve özgürlüklerine zarar vermemek kaydıyla, veri sorumlusunun meşru menfaatleri için veri işlenmesinin zorunlu olması.

❖ Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla (bağımsız denetim hizmeti verdiğimiz müşterilerimizin sağladığı kişisel veriler bu kapsamdadır), sözleşmenin taraflarına ait kişisel verilerin işlenmesinin gerekli olması,

❖ Talep edilen ürün ve hizmetleri sunabilmek ve akdettiğiniz sözleşmelerinin gereğinin yerine getirilmesi,

❖ Hukuki yükümlülüğün yerine getirebilmesi için zorunlu olması,

❖ Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması,

Ayrıca, Kanun’un 6. maddesi 3. fıkrasında da belirtildiği üzere sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbı teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir.

Kişisel Verilerinizin İşlenme Amaçları:

Toplanan kişisel verileriniz;

•Acil Durum Yönetimi Süreçlerinin Yürütülmesi

•Bilgi Güvenliği Süreçlerinin Yürütülmesi

•Erişim Yetkilerinin Yürütülmesi

•Faaliyetlerin Mevzuata Uygun Yürütülmesi

•Finans ve Muhasebe İşlerinin Yürütülmesi

•Fiziksel Mekân Güvenliğinin Temini

•Görevlendirme Süreçlerinin Yürütülmesi

•Hukuk İşlerinin Takibi ve Yürütülmesi

•İletişim Faaliyetlerinin Yürütülmesi

•İş Faaliyetlerinin Yürütülmesi / Denetimi

•İş Sağlığı / Güvenliği Faaliyetlerinin Yürütülmesi

•İş Sürekliliğinin Sağlanması Faaliyetlerinin Yürütülmesi

•Mal / Hizmet Satın Alım Süreçlerinin Yürütülmesi

•Mal / Hizmet Satış Süreçlerinin Yürütülmesi

•Mal / Hizmet Üretim ve Operasyon Süreçlerinin Yürütülmesi

•Risk Yönetimi Süreçlerinin Yürütülmesi

•Saklama ve Arşiv Faaliyetlerinin Yürütülmesi

•Sözleşme Süreçlerinin Yürütülmesi

•Talep ve şikâyet süreçlerinin yürütülmesi

•Tedarik Zinciri Yönetimi Süreçlerinin Yürütülmesi

•Veri Sorumlusu Operasyonlarının Güvenliğinin Temini

•Yetkili Kişi, Kurum ve Kuruluşlara Bilgi Verilmesi

•Yönetim Faaliyetlerinin Yürütülmesi

•Ziyaretçi Kayıtlarının Oluşturulması ve Takibi

•Kimliğinizi teyit etme,

•Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi,

•İlgili mevzuat uyarınca sağlık bakanlığı ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile talep edilen bilgilerin paylaşılması,

•Yasal ve düzenleyici gereksinimlerin yerine getirilmesi,

•Hasta hizmetleri, mali işler, pazarlama bölümleri tarafından sağlık hizmetlerinizin finansmanı, tetkik, teşhis ve tedavi giderlerinizin karşılanması, müstehaklık sorgusu kapsamında özel sigorta şirketler ile talep edilen bilgilerin paylaşılması,

•Çağrı merkezi ve dijital kanallarımız aracılığı ile randevunuz hakkında sizi bilgilendirme,

•Hasta hizmetleri, sağlık profesyonellerimiz ve çağrı merkezi bölümleri tarafından kimliğinizin teyit edilmesi,

•Tıp merkezi yönetimi tarafından kurum iç işleyişinin planlanması ve yönetilmesi,

•Kalite, hasta deneyimi, bilgi sistemleri bölümleri tarafından sağlık hizmetlerini geliştirme amacıyla analiz yapılması,

•Denetim ve bilgi sistemleri bölümleri tarafından suistimal ve yetkisiz işlemlerin izlenmesi ve engellenmesi,

•Kalite, hasta deneyimi, bilgi sistemleri bölümleri tarafından risk yönetimi ve kalite geliştirme aktivitelerinin yerine getirilmesi,

•Hasta hizmetleri, mali işler, pazarlama bölümleri tarafından hizmetlerimiz karşılığında faturalandırma yapılması,

•Hasta hizmetleri, mali işler, pazarlama bölümleri tarafından Tıp Merkezimiz ile anlaşmalı olan kurumlarla ilişkinizin teyit edilmesi,

•Tıp merkezi yönetimi, hasta deneyimi, hasta hakları, çağrı merkezi bölümleri tarafından sağlık hizmetlerimize ilişkin her türlü soru ve şikâyetinize cevap verilebilmesi,

•Tıp merkezi yönetimi, bilgi sistemleri bölümleri tarafından Tıp Merkezimizin sistem ve uygulamalarının veri güvenliği kapsamında tüm gerekli teknik ve idari tedbirlerin alınması,

•Pazarlama, medya ve iletişim, çağrı merkezi bölümleri tarafından kampanyalara katılım ve kampanya bilgisi verilmesi, web ve mobil kanallarda özel içeriklerin, somut ve soyut faydaların tasarlanması ve iletilebilmesi,

•Tıp merkezi yönetimi, hasta hakları, hasta deneyimi bölümleri tarafından hasta memnuniyetinin ölçülmesi, arttırılması ve araştırılması,

•Kurumun iş birliği içerisinde olduğu eğitim kurumları tarafından eğitim ve öğretim faaliyetlerinin yerine getirilebilmesi.

amaçlarıyla, 6698 sayılı Kanun’un 5. ve 6. maddelerinde belirtilen kişisel veri işleme şartları ve amaçları dâhilinde işlenecektir.

İşlenen Kişisel Verilerinizin Kimlere ve Hangi Amaçla Aktarılabileceği

Özel Atlas Tıp Merkezi hukuki sınırlar içinde kişisel veri işleme amaçları doğrultusunda gerekli güvenlik önlemlerini alarak kişisel veri sahibinin kişisel verilerini ve özel nitelikli kişisel verilerini üçüncü kişilere aktarabilmektedir. Şirketimiz bu doğrultuda KVK Kanunu’nun 8. maddesinde öngörülen düzenlemelere uygun hareket etmektedir.

Kişisel verileriniz, Kanun ve diğer mevzuat kapsamında ve yukarıda yer verilen amaçlarla, Tıp Merkezleri, Grup Şirketleri, Üniversiteler, Sağlık Bakanlığı ve bağlı birimleri HBYS (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi) ve aile hekimliği merkezleri, özel sigorta şirketleri (sağlık, emeklilik ve hayat sigortası ve benzeri), Sosyal Güvenlik Kurumu, Emniyet Genel Müdürlüğü ve diğer kolluk kuvvetleri, adli makamlar, Nüfus Genel Müdürlüğü, Türkiye Eczacılar Birliği ve bununla bağlı kalmamak kaydıyla tüm kamu kurum ve kuruluşları, tıbbi teşhis için iş birliği içerisinde olduğumuz laboratuvarlar, tıp merkezleri ve sağlık hizmeti sunan üçüncü kişiler, hastanın sevk edildiği veya hastanın kendisinin başvurduğu sağlık kuruluşu, yetki vermiş olduğunuz temsilcileriniz, bağlı olduğunuz ve/veya çalışmakta olduğunuz kurum, avukatlar, vergi-sgk vs. danışmanları ve denetçiler de dâhil olmak üzere danışmanlık aldığımız üçüncü kişiler, düzenleyici ve denetleyici kurumlar ve resmi merciler, yurt içindeki sigorta şirketinize, hizmetlerinden faydalandığımız veya işbirliği içerisinde olduğumuz tedarikçilerimiz, destek hizmet sağlayıcılarımız ve iş ortaklarımız ile paylaşılabilecektir.

Kişisel Verilerin Yurtdışına Aktarılması

Özel Atlas Tıp Merkezi kişisel veri/özel nitelikli kişisel verileri yurt dışına aktarmamaktadır.

Veri işleme süresi:

KVKK’ya uygun olarak, Aydınlatma Metninde ve Rıza Metninde belirtilen amaçlarla işlenmiş olan kişisel verileriniz, KVKK md. 7/f.1.’e göre işlenmesi gerektiren amaç ortadan kalktığında ve/veya mevzuat uyarınca verilerinizi işlememiz için zorunlu kılındığımız zamanaşımı süreleri dolduğunda, tarafımızca silinecek, yok edilecek veya anonimleştirerek kullanılmaya devam edilecektir. Kanunlarda veri işleme sürelerine ilişkin değişiklik yapılması halinde, belirlenen yeni süreler esas alınacaktır.

Kişisel Veri Sahibinin KVKK m. 11’de Sayılan Hakları:

KVKK’ nın “İstisnalar” başlıklı 28. maddesinde öngörülen haller saklı kalmak kaydıyla, Kanun’un 11. maddesi çerçevesinde Özel Atlas Tıp Merkezine başvurarak, kişisel verilerinizin;

1. İşlenip işlenmediğini öğrenme,

2. İşlenmişse buna ilişkin bilgi verilmesini talep etme,

3. İşlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,

4. Yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,

5. Eksik veya yanlış işlenmiş ise düzeltilmesini isteme,

6. Kanun’un 7. maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerinizin silinmesini veya yok edilmesini isteme,

7. (e) ve (f) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesin isteme,

8. Münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeniyle aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,

9. Kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme, haklarına sahipsiniz.

Başvurular, Özel Atlas Tıp Merkezi ait https://www.atlastip.com.tr/ adresinde yer alan ‘Veri Sahibi Başvuru Formu’ doldurulduktan sonra, aşağıda yer alan yöntemlerle yazılı veya elektronik ortamda yapılabilecektir.

Yazılı olarak talepte bulunulması halinde;

Veri Sahibi Başvuru Formu’ nun ıslak imzalı bir nüshasını, kimliğinizi tespit edici bir belge ile şahsen veya 11. Madde kapsamında sayılan haklara ilişkin başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösterir ve noter tasdikli bir vekâletname ile vekaleten teslim edebilir ya da noter aracılığıyla İsmetpaşa Mah. Eski Havra Sok. No:23 Çanakkale adresine gönderebilirsiniz.

Özel Atlas Tıp Merkezi ilettiğiniz talepleriniz, talebinizin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içerisinde, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’ in 7. maddesinde belirlenen işlem ücreti karşılığında, yazılı olarak veya elektronik ortamda cevaplandırılacaktır. REV-3 (17.09.2025)

VERİ SORUMLUSU İLETİŞİM BİLGİLERİ

Çanakkale Atlas Özel Sağlık Hiz. ve Tic. Ltd. Şti

Mersis No: 0229035714600010

E-Mail: info@atlastip.com.tr

Adres: İsmetpaşa Mah. Eski Havra Sok. No:23 Çanakkale

GENEL AÇIKLAMALAR:

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) “ilgili kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine, (“Veri Sahibi”) kişisel verilerinin işlenmesi ile ilgili KVKK’ nın 11. Maddesi’nde sayılan haklara ilişkin Veri Sorumlusu’ na (Şirket) başvurmahakkı tanınmıştır. Bu haklara ilişkin Şirketimize yapılacak başvuruların, KVKK’ nın 13.maddesinin 1. fıkrası ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in ilgili hükümleri uyarınca yazılı olarak veya elektronik ortamda ve aşağıda yer alan yöntemlerleŞirketimize iletilmesi gerekmektedir.

BAŞVURU YÖNTEMLERİ:

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında şirketimize yapılacak başvurularda, 10.03.2018 tarih, 30356 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’ in 5/2 maddesi uyarınca, veri sahibine ilişkin ad, soyad ve başvuru yazılı ise imza, Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası, tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi, varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numarası ve talep konusu bilgilerinin bulunması zorunludur.

Taleplerinize sağlıklı bir şekilde yanıt verilebilmesi için talep içeriğinizin açık, anlaşılır ve tarih yönünden belirlenebilir olması önemlidir. Bu nedenle işbu başvuru formu ile tarafınızdan istenen bilgi ve belgelerin, eksiksiz ve doğru bir şekilde doldurularak şirketimize aşağıdaki yollarla, başvuru yapılması gerekmektedir.

Yazılı Başvurular:

Şirketimize yapılacak yazılı başvurular, yukarıdaki bilgileri içeren ve eksiksiz olarak doldurulmuş işbu “Başvuru Formu”nun ıslak imzalı bir kopyasının,

• Şirketimize şahsen veya KVKK m.11 kapsamında sayılan haklara ilişkin başvuru yapmaya yetkili olunduğunu gösterir ve noter tasdikli bir vekâletname ile vekaletenteslim edilmesi veya noter aracılığıyla ‘İsmetpaşa Mah. Eski Havra Sok. No:23 Çanakkale” adresine gönderilmesi suretiyle iletilmelidir.

Elektronik Başvurular:

Şirketimize yapılacak elektronik başvurular, yukarıdaki bilgileri içeren ve eksiksiz olarak doldurulmuş işbu “Başvuru Formu”nun

• Başvuruda bulunan ilgili kişiye ait ve bu ilgili kişi tarafından şirketimize daha önce bildirilen ve şirket sisteminde kayıtlı bulunan info@atlastip.com.tr elektronik posta adresine gönderilmesi suretiyle,

• Şirketimizin tarafından başvuru amacına yönelik geliştirilmiş bir yazılım ya da uygulamanın kullanılması suretiyle iletilmelidir. (Bu aşamada, şirketimiz tarafından bu yöne ilişkin geliştirilen bir yazılım ya da uygulama bulunmamaktadır.)

Şirketimize iletilmiş olan başvurularınız, talebinizin niteliğine göre, talebinizin şirketimizeulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” etkin, hukuka ve dürüstlük kurallarına uygun bir şekilde sonuçlandırılacak ve yazılı veya elektronik ortamda cevaplanacaktır.

Şirketimiz tarafından başvurunuzla ilgili herhangi bir eksikliğin tespit edilmesi halinde, bu eksikliğin tarafınıza bildirilmesinden itibaren en geç yedi (7) gün içerisinde eksikliğintarafınızca giderilmemesi halinde, talebiniz, Şirketimiz tarafından eksiklik giderilene kadar askıya alınacaktır.

Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul veEsasları Hakkında Tebliğ’ in 7. Maddesi uyarınca, on sayfaya kadar ücret alınmayacak; on sayfanın üzerindeki her sayfa için ise 1,00 Türk Lirası işlem ücreti alınacaktır.

BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

İsim:

Soy isim:

T.C. Kimlik No:

Yabancılar için:

Uyruğu:

Pasaport Numarası/

Kimlik Numarası:

E-posta adresi:

(Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

Adres:

Cep Telefonu:

Fax:

Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz.

□ Öğrenci □ Çalışan □ Ürün ve Hizmet Alan Kişi/ Hasta □ Ziyaretçi □ Eski Çalışan Lütfen Çalıştığınız yılı ve pozisyonu belirtiniz: □ Mezun Lütfen Mezun olduğunuz yılı ve bölümü belirtiniz:		□ Çalışan adayı/İş başvurusu Lütfen başvuru tarihini ve başvurulan pozisyonu belirtiniz: □ Üçüncü kişi firma çalışanı Lütfen Çalıştığınız firma/kurum ve pozisyonu belirtiniz: □ Diğer (tedarikçi, iş ortağı vb.) Lütfen firma/kurum adını belirtiniz:
Şirketimiz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi: Konu:

Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

Talep No	Talep Konusu	Seçiminiz (lütfen doldurun)
1	Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. (KVKK M.11/1-a)
2	Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa,bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. (KVKK M.11/1-b)
3	Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa,bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. (KVKK M.11/1-c)
4	Kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, aktarılan bu üçüncü kişileri, bilmek istiyorum. (KVKK M.11/1-ç)
5	Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. (KVKK M.11/1-d) Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri,ek olarak gönderiniz.	Düzeltilecek veri;
6	Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; a) Silinmesini talep ediyorum. b) c) d) Yok edilmesini talep ediyorum. (KVKK M.11/1-e)	Seçiminizi yazı ile yazınız.
7	Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin, a) Düzeltilmesi, b) Silinmesi, c)Yok edilmesi, talebim hakkında yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. (KVKK M.11/1-f)	Seçiminizi yazı ile yazınız.
8	Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsen aleyhime bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu "Seçiminiz" alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz. (KVKK M.11/1-g)	Analiz Sonucu Ortaya ÇıkanVeri;
9	Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum. (KVKK M.11/1-ğ) Kanuna aykırılığa konu olan hususu "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler vb.) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h)	Kanuna Aykırı İşlenen Veri;

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

□ Adresime gönderilmesini istiyorum.

□ E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.

(E-posta yöntemini seçmeniz halinde, size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

□ Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname olması gerekmektedir.

İşbu “Başvuru Formu”, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit edebilmek, varsa, Şirketimiztarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyebilmek ve ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verebilmek için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin önlenmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması ve talebinize ilişkin sağlıklı bir inceleme yapılabilmesi amacıyla Şirketimiz, başvurunuz ile ilgili, kimlik ve/veya yetki tespitine veya talebinize ilişkin ek evrak talep etme hakkını saklı tutar. Şirketimize iletmekteolduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da Şirketimize yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden sorumluluk kabul etmemektedir.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun,Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek, tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı, Soyadı:

Tarih:

İmza:

Kişisel Veri Sahibi Başvuru Formu İndir